犬心絲蟲感染症(Dirofilariasis) - zoo389 - Xuite 備份站)
犬心絲蟲感染症 (Dirofilariasis)
【前言】
每年的 3 – 6 月是犬心絲虫的發病期，犬心絲蟲主要是由一種名為 Dirofilariaimmitis 的絲狀蟲寄生於心臟，本病藉由蚊子叮咬感染，本病經常發生於溫和和熱帶國家，如美國、加拿大南部、墨西哥、澳洲、日本、東南亞各國、非洲西部和南部、歐洲等地區。台灣因為處於亞熱帶， 曾有一度甚為流行。根據文獻中指出貓和貂類亦可能感染心絲蟲，但其感染機率遠低於犬。
心絲蟲初期完全無症狀，只要經過 6–8個月，幼蟲就會長大成為成蟲，成蟲平均18–28公分長，根據中興大學獸醫學院所開過的心絲蟲夾蟲手術的統計，普遍都有25–32公分長，最長的虫有33公分長，似乎比國外的統計還要長，應該是國人往往拖到狗狗快死了才帶去治療的緣故。 治療方式則分驅成蟲及幼蟲兩階段；治療過程應限制活動，最好是關在籠子內。食物 應限制鈉鹽的攝取：最好選擇專用的處方食品，如 Hill's h/d 伴隨殺蟲治療後的處理。
【病原】
犬心絲蟲 (Dirofilariaimmitis) 是屬於絲狀蟲的一種，寄生於心臟，造成一系列的病變發生，感染後未適 當給予治療者會導致病畜死亡。東鄉斑蚊、埃及斑蚊、白腹斑蚊、羽鳥斑蚊、海岸家蚊都是感染蚊。研究調查結果顯示，台灣地區流浪犬之心絲蟲感染率高達五至六 成，尤其靠近山邊易滋生蚊子的地區更流行；家犬若不以投以預防藥，家犬感染率也約有二至三成。 蚊子叮咬病犬隻後吸入幼蟲，經 10-48 天後幼蟲在蚊子體內發育成為感染仔蟲，此時蚊子就進入具有感染力的階段。感染蚊再次叮咬健康犬，幼蟲穿入犬的皮下組織， 85-120 天後發育成為成蟲，叮咬後六個月心絲蟲可直達心臟，寄生於犬隻 右心室及肺動脈，再經兩個月成熟胎生幼蟲於血液中。
Microfilaria 是心絲蟲的第一期幼蟲，其體長約 315 μ m ，幼絲蟲離開成熟母體後，隨即進入血液循環系統，隨血液在動物體內到處循環，一般幼絲蟲在動物體內可存活 3 年之久。當媒介蚊子叮咬病犬的時候，幼絲蟲可隨病犬的血液進入到蚊子體內，約 2 週後發育至 第三期幼蟲 ，當蚊子再去叮咬別的宿主， 第三期幼蟲 可以伺機進入健康動物體內繼續生長發育。侵入動物體內的幼絲蟲常存在於動物體內的結締組織中，隨後第 3 期和第 4 期的仔蟲大約在 4 個月內，開始往肺部動脈循環系統和心臟移行，最後造成心肺循環系統的功能障礙。
大體而言，動物自感染心絲蟲到幼蟲出現在末梢血液需隔 6-8 月之久，所以 6 月齡以下的幼犬或感染初期的動物是無法在末梢血液中檢出心絲蟲的幼蟲。
【治病機序】
心絲蟲會寄生於肺部動脈叢和右心，進而影響肺臟和心臟循環系統的功能，最後造成病畜出現慢性鬱血性心衰竭、肺病心臟病、肝腎功能障礙、腹水等全身性的病變。
肺臟血管系統方面，一般常見造成肺部血流阻力增加的因子有： (1) 肺動脈血管內膜的增生，造成血管內徑變窄使血液流動阻力上升： (2) 末梢動脈發生阻塞性纖維栓塞 (obstructive fibrosis) ： (3) 心絲蟲蟲體本身即是栓子的一種，可在血管內形成栓塞 (thromboembolism) 阻礙血液的流動。而心絲蟲寄生數量的多寡、受心絲蟲侵害的動脈數、血管內徑的狹隘程度及動物日常的生理活性則會影響肺動脈高血壓 (pulmonary hypertension) 的嚴重度。
由於寄生血管 中的心絲蟲會破壞血管內皮組織而吸引血小板的附著，接著血小板會釋出生長因子，進一步造成血管基層內膜的增生，血管內徑漸窄使得肺部的循環阻力逐漸增加， 最後造成肺部高血壓的發生，另一方面隨心絲蟲寄生數量的漸增，在多種不利的情形相繼出現後，而加速肺部高血壓的惡化的速度。
除了肺部高血壓的形成，病畜也會因心絲蟲的肺部寄生而引發瀰漫性間質性嗜酸性球的浸潤，同時肺臟組織會因栓子的出現而於栓塞區周圍形成肉芽腫，最後在諸多不利因素的作用下肺葉實質組織漸漸產生了病變，而失去其原來所具有的生理功能。
心臟方面的病變，在肺動脈高血壓長期影響下常見的後遺症包括：右心室肥大和右心鬱血性心衰竭。另外因心絲蟲的寄生可纏繞在心瓣膜上，在蟲體機械性的破壞下同時又因右心室的肥大使三尖瓣閉鎖不全所產生的逆流性心雜音 (tricuspid regurgitation) 。
在心絲蟲寄生嚴重的情形下，病犬除了出現嚴重的鬱血性心衰竭和肺動脈高血壓外，心絲蟲寄生位置自右心房逐漸轉移至後腔靜脈和肝靜脈導致腔靜脈症候群 (vena cava syndrome) 的發生。
心絲蟲的寄生除了造成心臟和肺臟的傷害外，病犬體內會因蟲體寄生的關係而起抗原 - 抗體的免疫反應，抗原抗體的免疫複合物常沉積於絲球體的基膜上 (glomerlur basement msmbrane) ，同時再加上幼絲蟲對絲球體的生理性傷害而引起絲球體性腎炎，在病犬腎絲球體濾過率受損的情形下，會導致腎臟過濾功能永久的喪失。
某隻貓若只有兩隻心絲蟲感染，也可能導致愛貓在毫無預警的情況下急性猝死。貓心絲蟲將阻礙血液循環而嚴重損害心肺及肝臟功能。主要侵害器官為肺臟及肺動脈，但亦常見腦、皮下組織、腹腔等之異位寄生。
【 臨床症狀 】
第一級：動物感染心絲蟲的初期多半沒有症狀。 第二級：患犬會出現運動耐受力降低，精神不振、食慾不佳、偶有咳嗽、在 X-Ray 片上可看到心室、肺動脈和肺隔葉動脈有輕度到中度的擴張，血液檢查可見輕微的貧血 第三級： 心因性惡病質 (cardiac cachexia) ，右心功能衰竭導致腹水，病情持續惡化則可見病畜持續性的咳嗽、 呼吸困難，甚至咳血，右心房和右心室膨大變形和肺葉小動脈和肺動脈擴張，且因血栓的形成導致肺葉的實質化、在 X-Ray 片上可看到肺葉的密度增加，此外病畜普遍有貧血的現象， PCV 常低於 20% 。此階段病畜常併發腔靜脈症候群，在臨床尚可檢測出血紅素尿和血小板減少症。
【診斷】
心絲蟲的診斷可藉由抽取犬隻的末梢血液鏡檢，看有無幼絲蟲感染，或 使用抗原檢驗套組號稱有 90 % 的準確度 。目前市面有二個品牌有龍馬躍的穩測 TM 和愛德士犬心絲蟲成蟲抗原檢驗套組。 除了上述二種常用的診斷法外，亦可配合其它診斷技術如胸腔 X- 光攝影、心臟超音波、心電圖等以提高確診率，同時也可藉以評估病犬的病情。
壹、一般性的檢查可發現下列情形：
一、 心臟聽診：心雜音間斷性的反覆出現
甲、 右心膨大和腔靜脈症候群發生時，由於蟲體干擾血流和三尖瓣閉瑣不全致聽診時可發現心縮期雜音 (systolic murmurs) 或三尖瓣逆流音。
乙、 約 90% 伴發腔靜脈症候群的心絲蟲病犬於心臟聽診時皆可聽見有明顯的三尖瓣逆流音。
丙、 由於肺動脈高血壓和肺大動脈環擴張致瓣膜閉瑣不全的影響下，造成肺動脈血液的逆流 (pulmonary regurgitation) ，因此在聽診時可以聽見心舒期雜音 (diastolic murmurs)
丁、 因肺動脈高血壓的影響致第二心音出現分裂性心雜音 (splitting murmurs)
二、 肺臟聽診：病犬吸氣時，偶而可聽見輕微至明顯的分裂性雜音 (crackling) 病畜會因為右側鬱血性心衰竭而引發全身性的臨床症狀。
甲、 頸靜脈博動 / 擴張。
乙、 肝腫大和腹水。
丙、 胸腔內有胸水蓄積，聽診時發現模糊性肺音和心音，嚴重時甚至消失。
丁、 體重漸漸減輕。
戊、 心臟聽診可發現奔馬性心節律 (gallop rhythm) ，且第三心音明顯增強。
三、 胸腔 X- 光攝影檢查與評估：心絲蟲感染的病畜一般多以背 - 腹照的保定方式進行胸腔 X- 光攝影，如此可得較具診斷意義的胸腔 X- 光片。依病程的不同在 X- 光片上會出現不同的變光。
甲、 病程初期：在肺葉周圍的肺小動脈有輕微不明顯的擴張現象，這些擴張的小動脈在 X- 光片上呈現線狀不透明的影像。
乙、 病程中期：可見肺葉間質密度增加，肺小動脈叢的各小動脈間的管徑逐漸變化而失去原有的均一性。
丙、 病程末期：肺動脈和右心有明顯的擴張。此外，肺門四周的肺葉組織密度增加，使得肺臟正常的血管影像消失，而此種肺臟組織的變化為嗜酸球性肺炎 ( eosinophilic pneumonia )的特徵性病變。若在 X- 光片上見到有污點般樣的肺臟實質化樣的病變，則表示該病變區已形成局部肉芽腫和肺葉中主要的動脈發生栓塞。
四、 心電圖在慢性伴有嚴重的肺動脈高血壓的病例中，常可見到病犬的右心室明顯的肥大。此外，臨床上可發現病犬常併發心房顫動 (atril fibrillation) 和突發性的或持續性的心室心搏過速 (paroxysmal or sustained ventricular tachycardia) 。
五、 心臟超音波檢查可檢出大部分病犬其右心房和右心室擴張膨大、三尖瓣乳頭積肥大。除此之外在某些伴有肺動脈高血壓或慢性心衰竭的病例，常可發現病畜的心室間隔發生逆理性的動作 (paradoxical motion of interventricular septum) 。此外，臨床上可藉由腔靜脈症候群的有無來診斷那些慢性心衰竭的可疑病例。
貳、實驗室診斷： 心絲蟲感染的病例在血液學檢查方面往往可見有嗜酸性球增多，嗜鹼性球增多和正球性低色性貧血，血清生化方面當肝臟發生壞死或鬱血時，肝功能指數就會上升，血清肌酸酐 (serum creatinine) 和血中 BUN 也會上升。尿液分析則發現白蛋白尿、血紅素尿和高膽紅素尿 (hyperbilirubinuria) 。
【治療】
在進行治療之前一定要評估病畜的病況，利用完整的實驗室檢查 ( 如血球計數、血清生化檢測和尿液分析等 ) 、胸腔 X- 光攝影及心臟超音波檢查以評估病情的嚴重程度。
診斷時若發現病畜伴有腔靜脈症候群時，首先應該考慮以外科的方式進行夾蟲手術 (jugular venotomy) ，暫時減少心絲蟲的寄生量，減輕腔靜脈和右心的負擔，之後待病情改善再以藥物進行驅蟲，降低治療的危險性。
目前治療的藥物大致上分為驅成蟲用藥和驅幼蟲用藥兩種：
一、心絲蟲成蟲治療用藥：
(一)Melarsamine Hcl (Immiticide:RM340)
第一級和第二級的病犬常用計量為 2.5mg/kg ，行肌肉注射兩次，兩次注射時間間隔 24 小時。第三級病犬常用劑量，為 2.5mg/kg ，行肌肉注射三次，第一次注射完後間隔 30 天後，再行第二次注射，之後間隔 24 小時再行第三次注射，注射部位多選在腰部的背最長肌內行深部肌肉注射。本藥對母蟲的驅除效果較 thiacetarsamide 要來的有效 ( 雄蟲 10% ，雌蟲 96%) ，且本藥物對肝臟和腎臟的毒性較低，在使用上較為安全。本藥物注射後常見的副作用包括注射部位發生局部的炎症反應和死亡的蟲子在血管內行成栓子，造成組織器官的缺血，因此注射時要確定藥劑完全注射在肌肉組織內，小心避免藥液的外漏而造成皮下脂肪組織的壞死，並且在治療後的 6-10 週內要限制病犬的活動，因心絲蟲寄生在肺動脈，易因蟲體死亡膨脹而栓塞塞會有潛在循環栓塞的危險，造成病犬仰頭急喘、腹式呼吸甚至猝死。
(二)Thiacetarsamide sodium( Caparsolate)
本藥常用劑量為 2.2mg/kg ，注射時間間隔 6-8 小時，間隔時間最常不可超過 16 小時，連續使用兩天。治療期間不可中斷，否則整個療程需重複一次。治療後需限制病犬活動 4-6 週，以降低血管內栓子的機率。本藥物最常見的副作用包括有肝毒性、腎毒性、注射部位血管周圍繼發性的局部蜂窩組織炎以及血管內栓子的形成。
二、心絲蟲幼蟲治療用藥
(一) Ivermectin ：在檢出幼絲蟲的感染後，可利用本藥進行驅蟲的治療。本藥的常用口服劑量為 50-200 μ g/kg ，使用 2-4 週。除此之外，可利用牛用驅蟲藥 prophylene glycol 以 1:9 的比例稀釋，以 0.5ml/kg 的劑量口服使用可達同樣的效果。由於牧羊犬系的犬隻對本藥較敏感，因此在藥劑的計算時需更謹慎小心。 Ivermecvtin 亦為心絲蟲的預防常用藥，其預防用量即具殺死幼絲蟲的功效，其殺蟲時效可常達 6-12 個月之久。
(二) Milbemycin oxime ：本藥以一般預防用口服劑量 (500mg/kg) 時即可達到殺蟲的效果，因此本藥除了治療外，也可做為預防用藥。
以上兩絲蟲的預防用藥，一般在投藥後 8 小時即可發揮發蟲的作用。在治療投藥前若發現病犬體內幼絲蟲的寄生情形嚴重，應於投藥前一小時和投藥後 6 小時分別給予病犬口服 prednisolone(1mg/kg) ，同時應建議畜主讓病賺院觀察以免跳後因幼蟲快速死亡所引起的類休克反應 (shock-like reaction) 。
三、在心絲蟲治療同時尚需投以輔助性治療用藥 (ancillary treatment) ，其主要目的是用以改善病犬的病情，同時可以減輕驅蟲後所引起的各種副作用。常用的輔助性治療用藥包括下列數種：
(一)Corticosteroids( 如 prednisolone 1mg/kg PO SID-TID) ：藉由本藥的免疫抑制的功用，用以減緩病犬體內因幼絲蟲引起的過敏性肺炎 (allergic pneumonia) 和心絲蟲蟲體栓子造成的肉芽腫病變。此外，還可緩解病畜的輕微咳血現象。一般建議在驅蟲成蟲後使用，如此對肺部栓塞情形的改善將有所助益，但亦有醫師對此用藥保留看法。
(二)Asprin (5-10 mg/kg PO SID) ： aspirin 可干擾血小板的致活作用和抑制血小板釋放生長因子 (platelet-derived growth factors) ，因此，可以減緩血管內膜增生的速度，進一步改善肺臟動脈的血液循環，也就是控制肺動脈高血壓的情形。一般第一級和第二級的病畜並不建議使用本藥，而是胸腔 X- 光片出現嚴重肺部動脈性病變時才建議使用本藥。本藥至少在驅成蟲前三週就開始給予，並且一直持續到驅蟲後的 3-4 週。消化道的出血是 asprin 常見的副作用，若病畜出現厭食、嘔吐、黑便，就可能是消化道出血的症狀。為了要避免消化道出血的可能性，最好在動物飯後給藥。
(三)Heparin (50-100u/kg PO SID) ： heparin 可為 asprin 的替代用藥，可以治療和預防肺部血栓的形成。一般用於第三級病犬，建議在驅蟲前一週，驅蟲期間一直到驅蟲後 3 週持續用藥，一直到血小板數量回覆正常時即可停藥。
(四) 血管擴張劑 (arterial vasodialators) 本類藥物如 hydralazine 的使用，可以改善病畜肺動脈高血壓的嚴重程度，若在治療的同時配合給予病犬氧氣治療，能更安全且更有效的達到動脈血管擴張的治療目的。可能出現的副作用包括有全身性的低血壓 (systemic hypotension) 和反射性的心搏過速 (reflex tachycardia) ，因此再使用時需小心。
(五) 倘若病畜臨床上已發現有右側鬱血性心衰竭的跡象，在治療的同時亦需針對右側於血性心衰竭的現象加以治療改善。鬱血性心衰竭的治療大約可歸納為下列五項： (1) 限制病犬運動 (2) 控制日常飲食中鹽分的攝取。 (3) 使用毛弟黃 (digoxin) 。 (4) 投予中等劑量的利尿劑。 (5) 氧氣治療。 上述的藥物治療和飲食運動的限制其目的皆在減輕心臟的負擔，對病犬缺氧、腹水、心搏異常等症狀予以改善。
【 預防 】
目前醫藥界 '尚無法將心絲蟲的某一部份製作成抗原打入犬體, 來刺激犬隻產生抗體以預防心絲蟲的感染。 可由畜主自行餵食的心絲蟲預防藥在市面上有兩種成份不同的品牌：
( 二 ) 、 倍脈心 : 有效成份為 milbemycin 本身就具有驅線蟲的功效,分為三種劑型，5公斤以下，5-10公斤，10-20公斤，為錠劑型式。由於牧羊犬及喜樂蒂對於 ivermectin 較敏感，若是服用 Heartgard必須留院觀察 8 小時，所以服用 mibemycin 是比較安全的，而且顆粒較小餵食方便
一、 Diethylcarbamazine (DEC) ：本藥能殺死第三期道第四期的幼絲蟲，一般在熱帶或亞熱帶國家的犬隻需每天服藥，在蚊子活動旺盛的熱季即開始用藥，直到霜降期 (frost season) 前兩的月才予以停藥，如此可有效的預防幼絲蟲的感染。現在市面上有另外一種 dec plus oxybendazole 的複合配方錠劑，同時具有預防幼絲蟲及驅除鉤蟲 (hookworm) 和圓蟲類 (roundworms) 內寄生蟲的效用。
二、 Ivermectin ：可分為兩種 (1)Heartgard-30 ：成分僅含 ivermectin 。 (2)Heartgard-30 plus ：含 ivermectin 和 pyrantel pamoate 。推薦口服劑量為 6-12 μ g/kg ，每月服用一次，於歐美地區流行季節前一個月就開始投藥，及能有效的預防幼絲蟲的感染。但台灣位於亞熱帶，一年四季都必須投藥，另外 heartgard-30 plus 除了可以作心絲蟲預防藥以外，也能驅鉤蟲和圓蟲類。
三、 Milbemycin oxime (Interceptor) ：建議口服劑量為 0.5-1.0mg/kg ，每月投藥一次即可，但若投以幼絲蟲寄生很嚴重的病犬，則會有不良的副作用。本藥可同時預防鉤蟲、圓蟲和鞭蟲 (whipworms) ，若長期使用可減少病犬體內幼絲蟲的數量。為了篩檢犬隻體內幼絲蟲寄生的情形，因此在投藥期間需作抗原測試。本藥對牧羊犬的安全性較前面兩種藥為高，因此牧羊犬腫的病犬可以使用本藥來預防絲蟲的感染。
四、 Moxidectine ：建議劑量為 3 μ g/kg ，對於幼絲蟲的預防效果極佳且安全性高，可直接使用在幼絲蟲感染的病犬。此外，本藥對牧羊犬十分的安全，可應用虞牧羊犬種的病犬。
資料來源-http://www.your-vet.com/health-dog/dirofilariasis.htm